OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(DZ. U. Z 2023 R. POZ. 571)

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* ~~/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*~~”. 
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta

2. Rodzaj zadania publicznego^1) |
II. Dane oferenta(-tów)
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) |
III. Opis zadania
1. Tytuł zadania publicznego |

^__________________________________________________
^1) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert.
Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.

2. Termin realizacji zadania publicznego

Data
rozpoczęcia

Data
zakończenia

3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)

4. Plan i harmonogram działań na rok ………………. 
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)

Lp. | Nazwa działania | Opis | Grupa docelowa | Planowany termin realizacji | Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy ^2)

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać: 
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty? 
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania? 
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)

^__________________________________________________
^2) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego^3)

Nazwa rezultatu

Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość
docelowa)

Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika

IV. Charakterystyka oferenta
1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania

V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego 
______________________________________
^3)	Organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie.

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania 
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)

Lp.

Rodzaj kosztu

Rodzaj
miary

Koszt
jednostkowy
[PLN]

Liczba
jednostek

Wartość [PLN]

| | | | | Razem | Rok 1 | Rok 2 | Rok 34)
I. | Koszty realizacji działań
I.1. | Działanie 1 | | | | | | |
I.1.1. | Koszt 1 | | | | | | |
I.1.2. | Koszt 2 | | | | | | |
... | ... | | | | | | |
I.2. | Działanie 2 | | | | | | |
I.2.1. | Koszt 1 | | | | | | |
I.2.2. | Koszt 2 | | | | | | |
... | ... | | | | | | |
I.3. | Działanie 3 | | | | | | |
I.3.1. | Koszt 1 | | | | | | |
I.3.2. | Koszt 2 | | | | | | |
... | ... | | | | | | |
Suma kosztów realizacji zadania | | | |
II. | Koszty administracyjne
II.1. | Koszt 1 | | | | | | |
II.2. | Koszt 2 | | | | | | |
... | ... | | | | | | |
Suma kosztów administracyjnych | | | |
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania | | | |

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania
Lp. | Źródło finansowania kosztów realizacji zadania | Wartość [PLN] | Udział [%]
1. | Suma wszystkich kosztów realizacji zadania | | 100
2. | Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty | |
3. | Wkład własny^5) | |
3.1. | Wkład własny finansowy | |
3.2. | Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) | |
4. | Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania | |
V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów^6)
Lp. | Źródło finansowania kosztów realizacji zadania | Wartość [PLN]
| Razem | Rok 1 | Rok 2 | Rok 3^7)
1. | Oferent 1 | | | |
2. | Oferent 2 | | | |
3. | Oferent 3 | | | |
| ... | | | |
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania | | | |
VI. Inne informacje
1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej.
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.
_________________________________
^4)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.
^5)	Suma pól 3.1. i 3.2. 
^6)	Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej.
^7)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.

VII. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że: 
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów); 
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego; 
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. 
.................................................................	Data ........................................................ 
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)